目前，许多人并没有捋清医药价格与医保支付制度，以及个人分担政策的关系。这可以理解，毕竟我们搞过几十年的公费劳保医疗制度，“报销”医疗费用的概念几乎成了政策基因；毕竟我们从2009年才基本实现全民医保，而在此之前，我们在设置医保支付政策时，理所当然地要依据法定的政府定价；毕竟我们对医保基金是一个市场主体才有初步的认识，而且还有很多人根本就不承认市场机制在医疗领域同样起作用。

　　对于上述关系，笔者认为，医药价格实质就是医保各种支付方式的支付标准。改革医保支付制度的核心是，将医药政府定价改革为由医药服务提供者与医药服务费用支付者构成的新型医药市场的市场定价。具体到药品医保支付价，其实质就是适用于按项目付费的医保药品支付标准，也就是纳入医保基金支付范围的药品零售市场价，而这个价格就是医保基金要全部支付的价格，与个人使用医保药品后分担的费用无关。这是有国际（地区）经验支持的。

　　首先，我们看个人分担政策。医保的功能是在基金支付能力下尽可能多地承担参保人的经济风险。但我们知道，如果参保人不承担任何费用，必然导致浪费。个人分担政策的核心是在拿捏这个度：既要让参保人承担责任、有费用意识，又不使其发生经济风险。如果我们采取的是在价格之内由医保基金和个人按比例分担费用，就必然会让一些使用高价格药品的人，以及长期使用药品的人承担难以承担的费用。例如我国一些重特大疾病患者和一些长期慢性病患者，尽管使用的医药产品都在医保之内，但仍然感到保障不足。

　　为此，德国和我国台湾地区对医药费用的个人负担采取了与医保基金支付完全分开的政策设计。即在医保基金支付价格（包括药品和诊疗）之外，无论医保基金采用什么样的支付方式，住院患者按医院层级每天付一个固定额度的费用；看门诊按医疗机构层级付一个固定额度费用；对门诊和药店药品，则按医保基金支付费用的高低，分段确定不同的额外固定自付额度。同时，对患者个人负担的年度总额有一个限制，防止个人累积的自负费用对家庭经济造成打击。个人负担政策与药品支付价格政策是两码事。

　　其次，我们看医保基金支付制度。医保基金能支出的钱和医药机构期望的收入总是一对矛盾。这个矛盾永远不可能解决，只能在医保机构和医药机构以“买卖要做成、双方都不亏”的协商谈判中前行。因此，支付制度的第一环节就是要有一个国家或地区的总预算，即总量预算。这是实施全民医保国家（地区）都在做的，是常识也是常规。在总量预算控制之下，就是支付制度的第二环节，即各种支付方式和支付标准。

　　大家很熟悉支付方式这个名词，关键是支付方式的实质内涵是什么，以及采取什么机制确定支付标准。医药服务很复杂，有技术性服务也有物质产品，但再复杂也要区分出合适的单元，以便服务提供者能收费，付费者能付费。那么，这种收费者和付费者要依据的单元在市场中其实就是价格单位，只不过医药服务市场的复杂性，决定了其计价单位的多元性——有的按项目作为计价单位，有的按病种作计价单位，有的按天或者按人计价。各种方式并存，有弊有利，就看在什么情况下什么方式让买卖双方都能认为弊少利多。

　　如果能理解支付方式就是计价单位，那么各种支付方式的标准就是价格的高低了。怎么定？国家发改委定了几十年，现在告诉我们要市场定，其实国际上实施全民医保的国家就是市场定价。我国医药的市场价格机制，付费方主要是医保基金，表现形式是医保部门和医药服务者的谈判协商，而不是由参保患者用脚投票的方式，价格的结果是团购价格而非单体价格。笔者认为，改革支付制度，不仅仅是支付方式的多元化，还在于用医保团购市场价格的机制取代政府的定价机制。药品价格政策是医保支付制度的一个组成部分。

　　改革医保支付制度涉及的不仅仅是药品，还包括医疗技术服务。医保药品价格要按药品市场的机制来确定，那么医疗服务价格也应以市场机制来确定。要进行真正意义上的医保支付制度改革，仅仅放开药品价格是不够的，仅仅跟着政府不管药价的决策制定个药品支付标准也是不够的。（作者系中国医疗保险研究会副会长兼秘书长）