日前，“北京世纪坛医院医疗联合体”组建，北京市有关方面即宣布，将来至少要构建20个医疗联合体。不约而同的是，武汉市卫生局也宣布年内全市医疗联合体要达到25个。紧锣密鼓行动的还有郑州、西安…… 
    
    实际上，医疗联合体（以下简称“医联体”）在我国早已不是新鲜事物。过去各地探索的做法有三级医院之间的“强强联合”，也有三级医院与区域内二级医院、基层医疗机构间的“以强扶弱”。但医联体今年得到了官方的高调倡导，今年初，原卫生部相关领导明确表示：从今年开始，国家卫生管理部门准备选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。 
    
    但当医院自身价值取向和社会价值取向出现矛盾时，如何正确把握和引导医院集团化的改革方向，使之与国家总体卫生改革方向相衔接，是新一轮卫生改革关注的重点。 
    
    两周前，在中国社科院经济所主办的中国公立医院改革高层论坛上，来自北京、上海、江苏、安徽的医院院长、卫生部门官员与专家一起，共同探讨了医联体和公立医院改革的关系。 
    
    从资源配置看潜在利益 
    
    卫生行政部门倡导构建区域医疗联合体，主要还是希望优质资源下沉，也就是促进优质医疗资源流动，解决目前国内优质医疗资源过于集中在大医院和城市的弊病。目前我国医疗资源分配不合理，大医院人满为患，同时小医院却门可罗雀。中国医院协会副秘书长庄一强认为，医院规模不断扩张不仅无法真正化解看病难，反而导致“虹吸现象”。医院的床位不断扩张，医生从哪里来？还是从下面的医院里挖过来。在他看来，医疗人才“虹吸”之后就是病人“虹吸”，基层医疗机构正变得越来越糟糕。 
    
    种种弊病并非空穴来风。据了解，中国人口占世界22%，但医疗卫生资源仅占世界2%。这仅有的2%的医疗资源，其中80%都集中在城市，而在城市中又有80%的资源集中在大医院。从原卫生部2009～2011年的卫生统计年鉴可以看出，社区卫生院人均诊疗人次和床位利用率下降与三级医院人均诊疗人次上升的反差，将中国百姓“看大病看小病都往大医院跑”的现状表露无遗。 
    
    面对这些现实，优化医疗资源配置的呼声不绝于耳。 
    
    从结构上来分析，医联体中各级医疗机构的功能定位大致可分为：三级医疗机构作为区域内急危重症和疑难病症的诊疗中心，以提供住院服务、急诊服务和转诊服务为主。二级医疗机构主要负责辖区内基本医疗服务及危重急症患者的抢救。一级医疗卫生机构以维护和促进居民健康为主要职责。 
    
    复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模教授认为，通过组建医联体，可以实现优势互补、资源共享和互惠互利，形成医疗市场中的竞争实体，全面提高各医院的影响力、地位、综合实力和竞争能力，其潜在利益十分明显。 
    
    他表示，医联体对各医院的床位功能、学科设置、病人双向转诊进行统盘规划，集团运作可促进闲置资源的合理利用，实现优势互补。集团大而全的综合优势，将大幅增加病人信任感，形成极具吸引力的品牌形象，可吸引竞争区域内和全国的病人，拓宽医疗市场。集团的综合实力，能释放各医院固有的学科优势，拓宽学科发展空间。可最大限度地增强医院应对外部环境变化的能力，以扩展医院生存发展的空间。组建医联体，也将推进各医院内部改革，对实现疑难杂症会诊中心和各类诊治中心、药品配置中心、临床检验和质控中心、大型仪器等的资源共享，为管理部门合并和人员精简、后勤服务社会化等提供体制和机制上的支持。如果引导得当，医院集团化改革对提高医院运作效率、解决社会关心问题和实现“三医联动”（医保、医药、医疗）总体目标也会产生有利的作用。 
    
    集团化改革忧虑尚存 
    
    但郝模等专家同时指出，目前的医院集团化改革除了对医院增加收益有利以及部分解决内部低效问题外，也将带来潜在问题。组建的医联体如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。随着医联体的组建，可能会进一步加剧医疗市场的垄断状况，导致医疗服务的效率下降，医疗服务质量难以满足群众的医疗需求，外部评价压力也随之增加。 
    
    医联体可能更为关注医院的经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决社会和卫生关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度设置和利用、服务态度不佳等问题，缺乏内在利益驱动机制和动力，对于确保医保平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题缺乏热情。这种缺乏政策有效引导的状况，在有营利性医院和特需医疗服务实体存在的医联体中，可能更为明显。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授认为，对于医联体而言，尤其是内部各医疗机构还保持自主地位的医联体，必须建立起收益分享、风险分担机制，否则难以实现资源的整合。 
    
    在现有组织体系、运作机制和管理体制下，组建医院集团将增多管理层次，加大管理难度，操作灵活性和管理效率可能不高。同时，组建医院管理集团将带来利益重组，上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度，潜在冲突可以预计。如果只是简单地以几家医院组合增大规模，而不注重通过加强管理获得医院的经济效益和社会效益，其改革的可持续性并不会很强。 
    
    江苏康复医疗集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫认为，解决好利益问题是医联体可持续发展的关键。解决医联体的利益问题，重在回答以下疑问：三级医院的帮扶动力何来？二级医院的生存空间何在？一级医院的“蛋糕”是否被抢食？ 
    
    以政府和社会改革为导向 
    
    有专家指出，卫生行政部门有必要以政府职能转变为契机，借助政策和法律手段来调节、引导、管理和规范医院集团化改革方向，使其在达成社会改革目标（公平）的同时，形成医院“产权分明、权责明确、政企（事）分开、管理科学”的高效管理体制。 
    
    郝模认为，对医院集团化改革成效的引导思路，可从四个角度思考：一是对医院生存发展，即增加收益的作用；二是对增加医院运作效率的作用，即管理机制和体制有无创新；三是对解决社会普遍关心的问题和减少新的社会问题的作用；四是对实现政府和社会总体改革目标，直接而言是对实现“三医联动”改革总体目标的作用。 
    
    有专家指出，目前医院集团的组建，多源于激烈医疗市场中寻求发展空间的潜在动力，往往属内在和自发改革。要引导医院的集团化改革，从较多关注微观角度即医院自身的生存和发展问题，转向更多从宏观方面考虑解决政府和社会所关心问题。从政府和社会改革目标角度来审视，目前的医院集团化改革是一把“双刃剑”，利与弊是否出现，视政策引导与规范效果而变化。例如对医疗费用的控制，如果引导得当，采用不同级别医院原有收费标准，加强管理，病人可切实减轻负担得到更优质服务；如果政策引导不到位，可能会导致二级、一级医院病人费用负担增加。又如药品市场，如果政策引导得当，通过联合进药可降低药品成本，规范药品使用；如果政策措施引导不到位，则可能出现二级、一级医院过度使用三级医院昂贵药品。再如高精尖仪器的使用管理，政策有效贯彻后潜在效果是大型仪器设备共享，减少重复购置；但一旦使用缺乏规范，必然导致过度利用的问题。还有服务质量和服务态度方面，政策规范、引导到位，可促进三级医院通过自身标准逐步规范二级一级医院医疗质量；但如果不能进行正确引导，极有可能产生医疗市场垄断，导致服务质量下降。医院集团如不触动原有的管理体制和运行机制，则改革成效可能不明显，原有体制下的一系列弊病仍将继续存在。值得指出的是，组建后医联体的管理水平往往取决于主体医院的管理水平和体制创新的动力。 
    
    改革中有必要注意引导两个方向：一是应该鼓励强强联合。强强联合有利于快速树立品牌，通过信誉占领和拓展医疗市场。但如果强强联合在短期内不能解决管理体制创新的问题，对人才资源的潜在冲击只能够短期有效，长期潜在压力仍然存在。而强弱联合虽能起到救活弱者、盘活存量资源和增量资源利于调控作用，但增加品牌、强化实力的作用是有限的，从长远看，将面临政策调整下适应能力不强的问题，短中长期竞争力都难与强强联合的医院集团相比。二是应鼓励产权制度改革，至少可以引导作一些探索。医联体改革必须引入新的管理体制和运行机制，例如股份制、股份合作制、独资、合资、社会资金办医、国有民营、民办等等。当然，这种鼓励前提是在达成社会改革目标公平的同时，取其提供医院管理体制、运行机制和运作效率的作用。 
    
    中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员认为，医联体要有效发挥作用，必须突破一些体制上的约束，使医院管理层获得人事和经营自主权。 

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